按：近日，重庆市发布了《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）。为了让广大群众更好地理解相关政策的具体内容，经重庆市政府网约稿，市人力社保局对有关政策进行了解读。

一、重庆市城镇职工医疗保险和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹对参保人员的好处

市级统筹全面实现后，我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险将分别只有一个统筹区，全市范围内两项制度分别实现参保政策统一、待遇标准统一、就医管理统一、信息管理统一、基金管理统一和经办管理模式统一。对全市参保职工和参保居民（以下简称参保人员）而言，市级统筹的主要意义直接体现在：

一是统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。市级统筹后，全市城镇职工医疗保险统一执行现行市级统筹区的政策，全市城乡居民合作医疗保险统一执行市政府、市政府办公厅已经颁布的城乡居民合作医疗保险有关政策，区县之间同一险种的政策和待遇标准完全一致。

二是统一就医管理，看病更加便捷。城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，这将给工作地和居住地不一致的参保人员带来很大便利。同时为了规范和合理引导就医流向，在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院，则要求报经参保所在区县经办机构同意。

三是统一信息管理，报销更加方便。市级统筹后，全市城镇职工医疗保险统一使用现行市级统筹区信息管理系统，全市城乡居民合作医疗保险也将开发使用统一的城乡居民社会保险信息系统，两个系统均实行全市联网，连接到所有市内定点医疗机构和定点药店，参保人员在定点医疗机构和定点药店门诊、住院和购药时全部使用统一的社会保障卡，在全市范围内看病就医实现实时刷卡结算。

四是统一基金管理，抗风险能力更强。市级统筹后，全市城镇职工医疗保险基金实行全市统筹、统一管理。全市城乡居民合作医疗保险基金则通过建立市级调剂金制度，对各区县城乡居民合作医疗保险基金出现缺口时予以统一调剂使用，增强基金抗风险能力。城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险基金抗风险能力的增强，有助于参保人员医疗保险待遇的支付和不断提高。

二、市级统筹的推进步骤

（一）城镇职工医疗保险

2011年年底前，非市级统筹区的27个区县（自治县）在参保范围、基金管理、待遇水平、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面，调整为与市级统筹区一致。2012年6月30日前，实现城镇职工医疗保险全市统筹联网。

（二）城乡居民合作医疗保险

2011年开始启动市级统筹准备工作，2012年年底前，全市执行统一的居民医保政策，实现待遇水平、就医管理、基金管理、信息系统和管理体制的统一。

三、市级统筹后的参保管理原则

市级统筹后参保人员仍然实行属地化管理原则，参保人员继续在参保所在区县（自治县）履行参保义务，享受医疗保险待遇。

四、市级统筹后的主要报销政策

（一）职工医疗保险

全市统筹后，区县执行全市统一的市级统筹政策。即：参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。

目前，统筹基金的住院起付标准是：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元，社区卫生服务机构在同级别医院的基础上下调200元。１年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降１个百分点；基本医疗保险的支付限额为32000元，大额医疗互助基金最高支付限额为500000元。

特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按９０％支付；其他特殊病种按８０％支付。

（二）城乡居民合作医疗保险

居民医保筹资标准分为一档和二档，具体标准由市政府或市政府授权部门发布。2012年标准为一档50元，二档120元。

一档参保居民在一级及以下、二级、三级医疗机构的住院报销比例分别为80%、60%和40%，二档参保居民在一档基础上相应提高5%。参保居民年累计最高支付限额为：一档70000元，二档110000元。住院起付标准一级及以下、二级、三级医疗机构分别为100元、300元和800元。

五、市级统筹后参保人员如何就医

（一）市内就医。参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在参保所在区县（自治县）各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。其中，职工医保主城9区的参保人员在主城9区内的定点医疗机构住院，仍由本人自主选择。

（二）转往市外就医。因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构审批同意。

（三）市外就医。在市外长期居住或工作的参保人员，可报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险相关规定报销。未报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

六、市级统筹后参保人员如何费用结算

建立全市统一的职工医保和城乡居民社会保险信息网络系统，参保人员在全市范围内就医实时结算。

在市内所有定点医疗机构就医，产生的按规定应由医疗保险基金报销的费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接进行结算支付。

参保人员在我市以外定点医疗机构就医，先由个人全额垫付，再持社会保障卡、异地就医相关材料、医疗费用原始发票以及异地就医定点医疗机构等级证明等材料，到参保区县（自治县）申请报销。

七、咨询方式和渠道

市人力社保局：

市医疗保险管理中心：63892206 63631342

各区县（自治县）参保人员请向当地人力社保部门咨询。

网上咨询请使用市政府公开信箱，网址：http://www.cq.gov.cn/

publicmail/citizen/WriteMail.aspx?intOrganizationID=93。