关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构和定点零售药店医疗费用

结算办法（试行）的通知

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局，北部新区社会保障局：

为确保重庆市城镇职工基本医疗保险基金安全有效使用，保障参保人员的基本医疗需要，促进定点医疗机构、定点零售药店建立自我管理和自我约束的良性机制，根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）等规定，结合我市实际，制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法》（试行），现印发给你们，请遵照执行。原渝人社发〔2010〕176号文件同时废止。

重庆市人力资源和社会保障局 重庆市财政局

二○一一年十月十七日

重庆市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构和定点零售药店医疗费用

结算办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为科学、合理使用城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）基金，确保参保人员的基本医疗需求，根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）制定本办法。

第二条 基本医疗保险的医疗费用结算，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,在保障参保人员的基本医疗需求的前提下，积极引导定点医疗机构和定点零售药店建立自我管理、自我约束的良性机制，提高医疗保险基金的使用效率。

第三条 本办法适用于我市基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称服务机构）间的医疗费用结算管理工作（包括异地就医的费用报销）。

第四条 对本年度统筹区内，参保人员发生的应由统筹基金支付的医疗费用经办机构与服务机构间实行总额预付、项目实付、单病种支付相结合的结算方式。

第二章 适用范围

第五条 总额预付结算方式适用于：全年统筹基金发生额（不包括单病种结算）在15万元以上（每年可根据实际情况进行调整）的定点医疗机构。

第六条 项目实付结算方式适用于参保人员当年的异地就医、特殊疾病定点零售药店、新增定点医疗机构以及全年统筹基金发生额在15万以下（不包括单病种结算）的定点医疗机构。

第七条 单病种支付结算方式适用于参保人以单病种（包括精神病单病种）就医的定点医疗机构。

第三章 支出预算

第八条 对城镇职工基本医疗保险统筹基金支出实行年度预算管理。每年根据本年度医疗保险统筹基金收入预算确定统筹基金总支出，同时考虑参保人数增减、医保政策调整、上年预算指标执行情况等因素。

第九条 年度统筹基金支出预算包括备用金、总额预付、项目实付和单病种支付。备用金按本年度支出预算的一定比例提取，主要用于年终清算；总额预付根据定点医疗机构近年医疗费用的构成、有关指标完成及年度考核等情况，分别确定其当年总额预付额。项目实付和单病种支付根据服务机构的实际发生统筹费用情况确定。

第十条 经办机构在当年内，根据全市社会保险基金年度预算工作要求的时间和服务机构前3年及当年有关指标，结合下年度统筹基金收入预算，提出次年支出预算方案，按程序报市财政局、市人力资源和社会保障局批准后，落实到服务机构。

第四章 支付结算

第十一条 每年初由经办机构分别与服务机构签订《重庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》或《重庆市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称服务协议），明确结算方式和服务质量管理指标等。服务质量管理指标由有效工作量（包括门诊人数、住院人次）、住院次均费用、住院就诊人次人数比、住院大病率、特病门诊月人均费用、特病门诊大病率、统筹基金报销比例、老年病人数占比、住院率等构成，用于定点医疗机构统筹基金结算以及医疗保险服务质量考评。服务协议内容由重庆市医疗保险管理中心另行制定。

第十二条 经办机构每月根据服务机构报送的单位及有关从业人员情况，药品、材料进价和实时传送的处方明细等，以及医疗费用结算方式要求，按以下办法结算上月统筹基金应支额：

（一）经办机构对定点医疗机构总额预付的费用实行“按月结算，次月支付、年终清算”。

1．按月结算。每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算。

（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。

（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。

2．年终清算。年度结束后，经办机构在次年一季度内根据其当年预算及实际结算情况，与医疗机构进行清算。

（1）对定点医疗机构未完成统筹基金报销率指标的，从当年统筹基金发生额中扣减不足指标的相关费用（不足指标乘以当年统筹基金发生额）后作为其全年统筹基金应支额。对已支付的扣减额纳入清算之月的月结算处理。

（2）定点医疗机构全年统筹基金应支额小于或等于年度预算额的，按以下办法处理：

对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用。

对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。

（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的（即超支额），依据服务协议明确的质量管理指标和结算办法，对其超支额进行清算，清算结果纳入清算之月的月结算处理。

3．定点医疗机构当年总额预付额确定前，暂按上年的额度及以上方式结算应支额。总额预付额确定后，按新的额度进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。

4．对当年新纳入总额预付结算方式的医疗机构，当年总额预付额确定前，暂按上年统筹基金实际月均发生额的80%确定应支额。总额预付额确定后，按新的额度进行二次结算，其差额纳入二次结算之月的月结算处理。

（二）对服务机构项目实付的费用按月结算应支额。

（三）对定点医疗机构单病种（包括精神病单病种）结算的费用，按有关规定按月结算应支额。

（四）经办机构每月对定点医疗机构应支付额分别按以下比例预留保证金后支付。医大附属医疗机构预留3%，三级医疗机构预留4%，二级及以下定点医疗机构（含特殊疾病定点零售药店）预留5%。

定点零售药店按每月个人账户基金应支额的5%预留保证金。

（五）服务机构应在每月5日前，向经办机构报送上月费用结算表。经办机构对其审核后，在每月10日前，按第十二条的办法结算上月应由医保基金支付的费用。

第五章 资金划拨

第十三条 市财政局根据全市医疗保险统筹基金支付情况，给经办机构核定1个月支付的周转金，用于支付服务机构发生的统筹基金应拨额。

第十四条 区县经办机构应于每月15日前，向市级经办机构报送资金用款申请表。经市级经办机构审核汇总后于20日前报市财政局，市财政局审核后于5个工作日内将资金划拨到市经办机构和各区县（自治县）经办机构财政专户。

第六章 监督与管理

第十五条 经办机构和服务机构应严格按照服务协议的要求，认真履行职责和承担义务，保障参保人合法权宜。

第十六条 定点医疗机构应严格执行医疗保险相关政策和协议要求，建立相应的内部管理制度，提高自我约束和监控能力。

第十七条 经办机构按规定支付结算费用并定期通报定点医疗机构费用执行情况，加大监督考核力度，对违反医疗保险政策的行为，要依照社会保险法和服务协议提出处理意见，同时应按时足额追回违规资金和按服务协议收取违约金。

第十八条 市级经办机构应定期向重庆市人力资源和社会保障局和重庆市财政局报告基金运行情况。

第七章 其 他

第十九条 定点医疗机构当年内发生合并或拆分的，按发生时的情况重新确定结算方式和考核办法。

第二十条 对总额预付的定点医疗机构发生暂停服务的，暂停期间的预算额由经办机构在总额预算中扣除。

第二十一条 基本医疗保险统筹基金限额以上的大额医疗费用由大额医疗费用互助基金按项目结算支付，个人账户基金和公务员补助支付按项目结算。

第二十二条 关于经办机构对违约金收取、管理和使用的办法另行制定。

第八章 附 则

第二十三条 本办法印发后实施，过去与本办法不一致的，以本办法为准，2011年的结算适用本办法。

第二十四条 本办法由重庆市人力资源和社会保障局负责解释。